Les commissions sur les soins de santé – Une décennie de travaux
Sauvegardez
Évaluer les retombées des rapports fédéraux et provinciaux

Par Antonia Maioni, directrice, Institut d’études canadiennes, Université McGill

Depuis dix ans, toutes les provinces ont publié au moins un rapport sur les soins de santé, que ce soit de vastes rapports détaillés (ex., la Commission Clair, au Québec), des rapports plus ciblés (ex., la Commission chargée de la restructuration des hôpitaux en Ontario), ou des rapports controversés (ex., le rapport de Don Mazankowski commandé par Ralph Klein) qui ont fait des vagues dans les milieux de la réforme des soins de santé.

Au cours de la période, l’administration fédérale libérale de Jean Chrétien a formé deux grandes commissions, le Forum national sur la santé (1997) qui devait cerner les aspects positifs des soins, et la Commission sur l’avenir des soins de santé au Canada (2002), confiée à Roy Romanow, qui visait à faire le point sur les défis et les solutions en matière de santé. Même le Sénat s’est intéressé à la question, en mandatant le Comité sénatorial permanent des affaires sociales, des sciences et de la technologie, présidé par l’ex-sénateur Michael Kirby, de faire enquête sur les soins de santé (2002).

Des commissions prestigieuses, des budgets de recherche considérables, des rapports volumineux, des centaines de recommandations…, mais à quelle fin ?

Les commissions ont-elles transformé les soins de santé ?

Au Canada, il y a eu une évolution considérable dans le débat sur la réforme des soins pendant la décennie, mais on ne sait trop si les travaux des commissions en sont ou non à l’origine. Le tableau suivant cet article présente les recommandations clés des plus importantes commissions, ainsi que les mesures adoptées par différents gouvernement au cours de la décennie. D’une part, le débat s’est enrichi de faits probants, entre autres grâce à la quarantaine d’articles scientifiques publiés dans la foulée de la Commission Romanow. Nous sommes désormais beaucoup mieux renseignés sur les déterminants sociaux de la santé, les répercussions de la médecine factuelle, la structure de l’opinion publique et les véritables enjeux de l’accessibilité. Mais d’autre part, le débat s’est polarisé, créant des dichotomies peu utiles opposant le « public » et le « privé », l’augmentation et la réduction des dépenses, les responsabilités du gouvernement fédéral et des administrations provinciales.

Les leaders politiques ont longtemps considéré le système de santé comme le joyau de l’État-providence canadien. Mais avec les commissions successives qui le disséquaient, recourant souvent à une approche caustique, le vernis a fini par se ternir. Les principales coups portés contre le système durant la période d’austérité – la seconde moitié des années 1990 –, ont entaché le système. Les budgets de la santé ont radicalement chuté, et fournisseurs comme patients ont dû s’adapter sans préavis.

Au cours de la décennie, les sondages d’opinion ont révélé la perte de confiance du public dans le système et l’anxiété grandissante face à la viabilité du financement public. Les gens ont également retiré leur confiance aux décideurs, en partie à force d’entendre ces derniers promettre une réforme qui n’aboutissait jamais. Dans ce contexte, il a été difficile de donner suite à bon nombre des recommandations formulées par les commissions, et les soins de santé sont largement demeurés inchangés.

Néanmoins, dans la foulée des commissions, la plupart des provinces ont adopté des lois précises et même le gouvernement fédéral a, dans une certaine mesure, tenu compte des recommandations. On peut même avancer que le rapport du sénateur Kirby a joué dans la décision historique de la Cour suprême dans la cause Chaoulli, qui contestait l’interdiction de l’assurance maladie privée.

Au Québec, la Commission Clair a entraîné la refonte des régies régionales, mis en lumière les enjeux liés à une population vieillissante et relancé la réforme des soins primaires (qui est loin d’être terminée). Des projets-pilotes destinés aux personnes âgées vulnérables ont été mis sur pied, mais n’ont pas survécu.

En Ontario, d’importants changements dans le secteur hospitalier, dont la régionalisation, ont suivi la Commission sur la restructuration des hôpitaux, mais difficile de savoir s’il s’agit d’une conséquence directe du rapport.

En Alberta, le rapport Mazankowski a transformé le débat, mais peut-être pas la législation. La Loi 11, accordant plus de place au secteur privé dans la prestation des soins, a été adoptée avant le dépôt du rapport. Au mieux, le rapport lui aura apporté une plus grande légitimité.

À l’échelle fédérale, le Forum national sur la santé a mis l’accent sur le rôle de la recherche en santé et entraîné la création des Instituts de recherche en santé du Canada (remplaçant le Conseil de recherches médicales et d’autres organismes subventionnaires) et de l’Institut canadien d’information sur la santé. Le Forum fut le premier à souligner l’importance de dossiers médicaux électroniques, qui n’existent toujours pas à ce jour.

La Commission sur l’avenir des soins de santé a recommandé et obtenu le réinvestissement du gouvernement fédéral dans la santé. Les subventions multiannuelles ont été fixées à un niveau supérieur à ce qu’on recommandait, une entente fédérale-provinciale a été signée et des fonds spéciaux ont été affecter à des problèmes particuliers (ex., temps d’attente, soins primaires). La Conseil canadien de la santé a vu le jour, mais son utilité et son influence demeurent incertaines. Les provinces sont intervenues dans les soins primaires, mais les soins à domicile et le programme national d’assurance médicaments, deux recommandations du rapport, pâtissent par manque de volonté politique.

Qu’en est-il de la nouvelle vague de commissions ?

Les dernières commissions se distinguent en ce qu’elles proposent des initiatives ou partenariats publics-privés et, à certains égards, privilégient ces solutions en réponse aux enjeux de la réforme. Au Québec, la Commission Ménard (2005) suggérait des mesures financières radicales pour faire face à la future hausse catastrophique des coûts de la santé. Plus récemment, le rapport Castonguay, (2008) recommandait la mise en place de conditions favorables à un réseau privé parallèle, en accordant aux assureurs un rôle élargi dans la couverture d’une vaste gamme de services et aux médecins le droit d’exercer dans le public et le privé.

Ces rapports controversés reflètent davantage la teneur du débat public actuel et la politique partisane qu’ils ne servent de moteur de changement. À court terme, il y a peu de chances qu’on adopte les recommandations financières. Pour l’heure, le gouvernement a autorisé la couverture privée pour les opérations de la cataracte et les arthroplasties du genou et de la hanche afin de se conformer à la décision de la Cour suprême dans la cause Chaoulli, et non de donner suite aux recommandations de la Commission.

On s’interroge encore sur l’exactitude de l’analyse de notre situation actuelle proposée dans les rapports québécois (particulièrement les scénarios apocalyptiques du vieillissement et de la crise du financement). Vu l’opposition de groupes d’intérêt (largement tributaire de la manière dont les syndicats et les professionnels ont investi le système public), il est difficile d’emprunter la direction proposée par les rapports. La réaction virulente au rapport Castonguay évoque le spectre de la révolte des contribuables. C’est une chose de demander dans un sondage si l’on est en faveur d’un ticket modérateur, mais c’en est une autre de préciser le montant des franchises ou des augmentations d’impôt, comme l’a fait le rapport Castonguay.

La décision Chaoulli a mis l’accent sur les problèmes inhérents à l’utilisation, bonne et mauvaise, des faits probants et de l’analyse comparative, thème répandu dans les sciences sociales et fort bien illustré dans les discussions soulevées par les rapports Kirby, Castonguay et autres. Dans l’affaire Chaoulli, la Cour suprême a précisé dans ses délibérations que l’absence de faits concrets sur le lien entre les listes d’attente et l’assurance privée au Québec l’a amenée à se tourner vers les rapports Kirby et Romanow. Or, les différentes interprétations des faits qu’on trouve dans ces rapports ont entraîné la divergence des juges quant à la notion non avérée voulant que la limitation de l’accès à l’assurance privée soit un moyen légitime de protéger l’accès collectif aux soins publics.
Suite à la décision du tribunal, le Groupe de travail Castonguay et la Commission d’enquête sur l’assurance maladie de la Colombie-Britannique ont posé au départ que l’assurance privée ne menace en rien le régime public. Cette notion, toutefois, repose sur une interprétation possible des analyses comparatives d’autres systèmes de santé de pays industrialisés et démontre au moyen d’exemples la coexistence possible de la privatisation et de l’universalité. Ici encore, aucun consensus n’indique que tel soit le cas ou même que la coexistence de marchés privés de la santé ait contribué au contrôle des coûts dans les pays examinés.

Recommandations des principaux rapports MESURES
1997 Forum national sur la santé

  • préserver le financement public et le modèle du payeur unique
  • élargir le financement public aux soins à domicile et aux médicaments
  • réformer les soins primaires
  • établir un fonds de transition pour soutenir les projets-pilotes
  • accroître l’information et la recherche pour favoriser la médecine factuelle

1998 La réévaluation des prévisions de Barer-Stoddart (1991)
sur la demande de médecins (qui ont entraîné une réduction de 10 % des admissions en médecine) soulève des inquiétudes quant à la pénurie de médecins

2000 Commission sur la restructuration des services de santé de l’Ontario (Duncan Sinclair, président)

  • restructurer les hôpitaux ontariens, en fermer plusieurs
  • intégrer d’autres secteurs des soins de santé au système
  • élaborer un système de gestion de l’information sur la santé
  • adopter un nouveau modèle pour les soins primaires

2001 Commission Clair au Québec
(Michel Clair, président)

  • former des groupes de médecine familiale offrant un service 24/7
  • introduire un fonds d’assurance contre la perte d’autonomie
  • permettre aux cliniques privées de fournir des services aux hôpitaux
  • dans les contrats, mettre l’accent sur le mérite autant que sur l’ancienneté
  • établir un organisme responsable de définir un « panier » de services assurés

2001 Commission d’enquête sur l’assurance maladie de la Saskatchewan (Kenneth Fyke, président)

  • accès 24/7 aux soins primaires
  • établissement de contrats avec des spécialistes, par district
  • établissement d’un conseil de la qualité
  • réduction du nombre d’offices régionaux de la santé

2002 Conseil consultatif du premier ministre sur la santé, Alberta
(Donald Mazankowski, président)

  • fournir des garanties de délai pour l’obtention de services de santé
  • redéfinir l’intégralité des soins assurés par l’État
  • conclure des ententes pluriannuelles entre le gouvernement et les régions
  • adopter un modèle de prestation faisant appel aux trois secteurs : public, privé et sans but lucratif
  • permettre aux offices régionaux de la santé d’obtenir des revenus additionnels

2002 Comité du Sénat
(sénateur Michael Kirby, président)

  • établir une garantie de soins à l’intérieur d’un certain délai
  • élargir la couverture publique pour y inclure le coût des médicaments onéreux, des soins post-hospitaliers et des soins palliatifs à domicile
  • consolider la participation fédérale quant aux technologies, à l’évaluation du système, aux ressources humaines et aux centres de santé universitaires
  • recourir à des incitatifs ou des pénalités pour favoriser l’adoption de normes nationales
  • maintenir la participation à une assurance maladie universelle

2002 Commission royale d’enquête
(Roy Romanow, président)

  • déclaration commune du maintien d’un système de santé universel financé par l’État
  • établir le Conseil canadien de la santé en vue de fournir un leadership national
  • modifier la LCS pour inclure dans les services assurés les soins à domicile, les médicaments et les services de diagnostic
  • intégrer à la LCS un mécanisme de résolution des différences
  • subordonner les subventions spéciales au respect des principes de la LCS
  • inclure dans le TCSPS une clause d’indexation et une hausse de financement immédiate
  • établir une couverture pour les médicaments onéreux
  • former un organisme national chargé d’évaluer et d’approuver les nouveaux médicaments
  • établir un partenariat avec les Autochtones
  • protéger les services de santé publics dans les ententes de libre-échange

2006 Publication du cadre de la politique de santé de l’Alberta
(Ralph Klein, premier ministre)

  • élargir les choix offerts en matière de soins par les réseaux public et privé
  • faire appel à des installations privées pour la formation
  • remplacer les prohibitions sur la non-participation des médecins
  • favoriser la flexibilité dans la pratique médicale
  • établir les modes de rémunération selon les résultats pour la santé et des indicateurs de qualité
  • revoir les services financés par l’État

2008 Conversation on Health - Colombie-Britannique
(Gordon Campbell, premier ministre)

  • renouveler l’engagement envers un payeur public unique
  • autoriser la prestation de services privés et publics
  • lier le financement à la performance ; encourager la concurrence
  • créer un compte d’épargne pour vie autonome, en franchise d’impôt, pour les futurs soins à domicile et les frais d’entretien ménager
  • élargir le cadre de pratique des infirmières et des pharmaciens
  • clarifier l’accréditation des professionnels et établir des catégories de permis restreint
  • établir des conseils de sécurité et des offices d’examen de la qualité dans chaque région

2008 Groupe de travail sur le financement des soins de santé au Québec (Claude Castonguay, président, Joanne Marcotte (ADQ), Michel Venne (PQ)

  • revoir systématiquement les services publics assurés
  • accélérer l’accès 24/7 aux soins primaires
  • autoriser la pratique mixte chez les médecins, compte tenu de certaines limites
  • fournir des soins aux personnes âgées vulnérables en fonction du revenu
  • désengager le gouvernement de la prestation des soins et donner aux régions la capacité d’acheter des services
  • remplacer les budgets globaux des hôpitaux par des formules basées sur les services
  • accroître le dynamisme en milieu de travail
  • imposer des frais annuels d’utilisation des services en fonction du revenu
  • affecter 1 % de la TVQ aux soins de santé
  • créer un Institut national d’excellence en santé pour l’évaluation des nouveaux médicaments et technologies
 2000 Accord sur les paiements de transfert souples en santé

  • accroît le TCSPS après cinq années de réductions
  • affecte de nouveaux fonds à l’équipement médical, aux technologies, au Fonds pour l’adaptation des services de santé et aux projets-pilotes de la réforme des soins primaires

2000 Loi 11 Protection sur les soins de santé de l’Alberta

  • encadre la fourniture des services assurés par les hôpitaux et les cliniques chirurgicales désignées
  • donne aux régions la possibilité (avec l’approbation du ministre) de faire appel au secteur privé

2003 Institut canadien pour la sécurité des patients
(Dr John Wade, président-fondateur)

  • fondé dans la foulée du rapport Baker-Norton (La sécurité des patients et les erreurs médicales dans le système de santé canadien) qui révélait l’étendue des erreurs médicales et des décès causés par celles-ci

2003 Accord des premiers ministres sur le renouvellement des soins de santé

  • établit le Fonds de réforme de la santé, destiné aux soins primaires, aux soins à domicile et à la couverture des médicaments onéreux
  • accroît le financement affecté à l’équipement diagnostique et médical, aux dossiers électroniques et à l’équipement de télésanté
  • établit un groupe de travail sur les indicateurs de performance, composé des provinces, territoires, Statistique Canada, ICIS et Santé Canada

2003 Conseil canadien de la santé
(Michael Decter, président-fondateur)

  • créé pour assurer le suivi des dispositions de l’Accord sur le renouvellement des soins de santé (2003).

    • 2004 Rencontre des premiers ministres sur les soins de santé – Un plan décennal pour consolider les soins de santé

  • affecte de nouveaux fonds pour : réduction des listes d’attente, élaboration d’indicateurs, adoption d’une norme relative aux temps d’attente, équipement médical, santé des Autochtones et accélération des mesures pour soins à domicile et couverture des médicaments onéreux
  • demande aux provinces de réduire de façon importante les temps d’attente dans des secteurs précis
  • requiert que les provinces envisagent la couverture des soins actifs à domicile - demande aux provinces de reconnaître les principes de la LCS et du système à payeur unique
  • le TCSPS devient le TCS (Transfert canadien en matière de santé), qui accorde un financement de base supérieur aux recommandations formulées par le rapport Romanow et contient une clause d’indexation de 6 %

2004 Alliance sur le temps d’attente

  • établi pour assurer un suivi sur le progrès des provinces

2004 Engagement d’assurer l’avenir de l’assurance-santé (Ontario)

  • interdit aux médecins de se retirer du système public (sauf quelques exceptions)

2005 Décision Chaoulli

  • la Cour suprême du Canada déclare que l’interdiction imposée par le Québec en matière d’assurance privée contrevient aux droits de la personne, et que l’accès aux listes d’attente n’est pas un accès aux soins de santé.

2006 Proposition du Cadre de la politique de santé de l’Alberta

  • rejetée par les Albertains
  • a fait l’objet d’une mise en garde par le ministre fédéral de la Santé, Tony Clement, à l’effet que l’autorisation de la pratique mixte met en péril le principe d’accessibilité de la LCS

2006 Adoption de la Loi 33 au Québec

  • permet au secteur privé de participer à la prestation de services publics sans frais additionnels pour les patients
  • permet aux assureurs privés de couvrir dans une certaine limite des services précis
  • permet aux centres médicaux privés d’agir à titre de fournisseurs de soins pour les hôpitaux
  • établit un cadre définissant les services qui peuvent être offerts dans des centres médicaux privés spécialisés par des médecins participant ou non au régime public


"A quoi
servent les commissions
sur les soins de
santé ?"